2021-06-03 第204回国会 参議院 厚生労働委員会 第22号
なぜこうなるかといえば、病床の過剰は、外来で治療できる患者を入院させたり長期入院させたりすることもできる出来高払制に起因するものであって、このため病床当たりの医療スタッフが少ないという現状にあるかと思われます。 このように、感染症用の病棟、病床が整備されていないことは、病床当たりの医師数、看護師数が少ないことに起因しています。
なぜこうなるかといえば、病床の過剰は、外来で治療できる患者を入院させたり長期入院させたりすることもできる出来高払制に起因するものであって、このため病床当たりの医療スタッフが少ないという現状にあるかと思われます。 このように、感染症用の病棟、病床が整備されていないことは、病床当たりの医師数、看護師数が少ないことに起因しています。
そういう意味からいたしますと、必要なものは出来高払で、そして対応できるものは包括払いでというようなことをミックスしながら今の医療制度が成り立っているわけであり、そしてまた、出来高払の中においても保険者等々が基金等々でチェックをいただいておるという、こういうような状況でございますので、そういう意味では、今適切なチェックというものを目が入る中において医療というものが提供されているというふうに認識いたしております
その一時保護費がどういうふうに出されているかというと、一日の出来高払なんですね。その上、何件委託が来るのかということも見通せないわけです。期間も二週間、ほぼ、という定めもあって、必要な支援の期間に一時保護費についての担保が付いてくるというものでもないんですね。一時保護の委託件数そのものも、この間、減少し続けているんですね。
司法書士さんで公証人になることもこれできるわけですけれども、まず、公証人の報酬というのは、これ出来高払というか、相談だけだったら結局収入にならないんですよね。公正証書を巻いて初めて、巻いてというのは何か大阪というか関西だけの言葉らしいんですけれども、公正証書を作成して初めて収入になるということだそうなんですね。だから、一定の給料保証というのは全くないんですよ。
でも、その収入については、言ってみれば出来高払だというふうなことになるわけですよね。じゃ、相談者がゼロだったらその方の収入はゼロになるわけですか。
あれが必要だとしたのは、なぜかというと、出来高払だと青天井になってしまうと。だけど、今は要介護度認定した範囲内でしか使っていませんから、あれをやるお金が無駄なので、その分ケアマネジャーのケアプランの方に回してあげるとケアマネジャーは随分改善すると思うんですけど、この点についていかがですか。
我が国の医療システムの長所は、フリーアクセス、開業自由の原則、出来高払による支払方式だと言われてまいりました。しかし、持続可能な医療・介護制度の確立のためには、この長所もいま一度考え直す時期に来たのではないでしょうか。 フリーアクセスが、大病院志向のみならず、かかりやすさが災いして、簡単に医療機関に行くというモラルハザードを助長いたしております。
第三に、出来高払というのがこの日本の医療制度の中でも高く評価されておりましたが、現在では医療費増大の大きな原因となっている。 この三つを少なくとも直していかなければ、現在この日本の医療が抱えている、医師、看護師の不足、そして医療費の抑制できない、環境の改善もできず、医療安全も守れない。今日は一つ一つ確認をしながら質問をさせていただきたいと思います。 前回の委員会で小西委員が質問をしました。
開業自由の原則と出来高払のことでございます。開業自由の原則と医師の裁量で診療の内容を操作できやすい出来高払、診療報酬体系というものが結び付いて、供給が需要をつくる医療費の特性というものがこの日本、生まれております。 図の四に示しました。この表は、横軸が人口当たりの病床数、縦軸が一人当たりの医療費です。病床数が多いと医療費が増える、これは医療界の中でももう有名な図でございます。
また、診療報酬の出来高払につきましては、行われた診療行為を一つ一つ個別に評価するものであり、一般的に患者の状態に応じた医療サービスを提供しやすいという利点がある一方で、確かに今委員が指摘されましたように、過剰な診療を招くおそれもあるわけでございます。
我が国の医療制度は、フリーアクセス、開業自由の原則、出来高払という特徴を有し、国際的にも優れた制度として評価を受けてまいりました。一方で、医療を取り巻く環境が激変する中、ファイナンスとデリバリーの両面において抜本的な改革の必要性が高まっております。 しかし、本法案では、開業自由の原則やフリーアクセスについての見直しが行われず、医療財政の改革も先延ばしとされてしまいました。
そのＤＰＣの仕組みといいますのも、申し上げるまでもありませんが、従来の出来高払について、そういうその主傷病あるいはその副傷病も含めてこのぐらい掛かっておったということを統計的に処理をし包括的に評価をしたと、平均的な姿で評価をしてという積み上げをしてきております。
いわゆる出来高払に基づく診療報酬でありますが、これも国際的に見るとかなり珍しい形態ということになります。 こういった状況を指してＯＥＣＤが、十年前になりますが、二〇〇一年の報告書で日本の医療政策についての評価を行っておりますが、その中でこういうことを言っております。機能分化と標準化が欠けているんではないかと。
ということは、じゃ、出来高払のところはどうなるかということについては、七割減というのと見合った形で三割減というのを導入したということです。 しかし、これは正しくないのではないかという御指摘も委員は以前からされていたところもありましたし、私もこの点については余りにストリクトに減額というのはちょっときついのではないかという気は十分そのように持ち合わせておりますので、前向きに検討したいと思っています。
○参考人（原中勝征君） 私たちは今回の後期高齢者の医療制度全廃を目指しまして、主治医研修会を行わない、それから出来高払を取らない、あくまでも老人の方々のために何をすればいいかというようなことを議論した上で理事会で決定いたしまして、現在反対のための署名運動を行っているところでございます。
本当に現実的に、金銭的なものとかそういうものに関しては、私たちの県では今までどおりの出来高払を採用しておりますので、個人の負担はそう変わらないというふうに思っております。
それを超えそうになったら、それはよその病院で出来高払で診てもらえというようなこともなされかねないわけなんですね。 そうしたら、何のための、総合的に患者さんを診る、総合的に高齢者の方を管理する制度なのかというのはこれ全く分からないわけです。
最初は、ちょっとした検査ぐらいはその中へ、六百点へ入るだろうということだったんですが、それから、先ほどおっしゃったように、出来高払でやれるところもあります。ただ、一人のお医者さんが全面的に診るということと、今言った、どこでもかかれるわけですけれども、それの、現実にどこで線を引くのか、どちらがいいのかというのはこれは非常にやっぱり現場の判断次第だと思います。
ですから、包括の診療もできますけれども出来高払もできますから、選択肢がむしろ増えた、そして、かかりつけ医というのを置くことによって包括的に自分の体の面倒を見てもらえるということです。 具体的に言うと、例えば夜の訪問の看護、これがより充実してきます。今までだとちょっと電話でどうですかぐらいだったのが、必ず行ってくれるようになる。
そして、先ほど御説明いただいたように、出来高払でやるか、それは治療の量によってやる、ないしは一括の総括払いでやるか、これはやり方もあります。それから、フリーアクセスが閉ざされると、これもためにする議論で、全くそういうことはございません。私はずっと現場を、御高齢の方々の現場を見ています。
二枚目には医師会としての方針が出ておりまして、後期高齢者診療料については届出を行わない、出来高払で算定する、研修会も行わないと宣言している。 青森県などでも同様の方針を取る医師会が出てきているわけで、まさに現場の診療担当者からこういう厳しい声が上がってきている。
あるいは、よく言われていることですが、出来高払という診療報酬体系が残っていると。出来高払というのは、ある意味で、お医者さんがいろいろなことをする行為に対して払われるわけでありますが、普通のサービス業であれば、お客が言わば受け取るサービスに対して値段が付けられるわけであって、それを供給側はできるだけ効率的にサービスを提供するというのが常識である。
これは先ほどおっしゃった労働基準法第十二条の出来高払というところだと思うんですけれども、法律的にはいいんですよ。 しかし、実態これどうなっているかというと、例えば型枠の大工さんは何平米幾らでお金をもらう、鉄筋は何トンで幾ら、圧送は何立米で幾ら、解体は何平米解体して幾らということを一応これをすべての工事を親方が仕切っていると。
また、関係自治体の理解を得ながら再編を実施すると言いながら、住民の命と安全を守るため普天間基地を海外に即時移転すべしとの声には耳をかさず、逆に普天間代替施設の海域調査では海上自衛隊を動員し県民を威圧する一方、防衛大臣のさじ加減一つで交付金を左右する出来高払式の再編交付金制度を設けて、正にあめとむちの政策で基地の増強を進めようとしています。